Guías clínicas

Nota inicial: Las Guías de Medicina del Estilo de Vida que se exponen a continuación están tomadas y autorizadas de las que en su día elaboraron los expertos de la European Lifestyle Medicine Organization (ELMO) y que pueden ser consultadas en: 

https://www.eulm.org/UsersFiles/Documents/Guidelineforlifestylemedicinecurriculum.pdf

Fundamentos

La Organización Mundial de la Salud estimó que en 2020 dos tercios de todas las enfermedades en todo el mundo estarían causadas por un modelo inadecuado de estilo de vida. Para 2030, se estima que las enfermedades no transmisibles (ENT) causarán 52 millones de muertes anuales en todo el mundo.

Uno de los objetivos de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre las ENT en 2011 se centró reducir "el nivel de exposición de las personas y las poblaciones a los factores de riesgo modificables comunes de las ENT, a saber, el consumo de tabaco, la dieta poco saludable, el la inactividad y el uso nocivo del alcohol y sus determinantes,
al mismo tiempo que se fortalece la capacidad de las personas y las poblaciones para tomar decisiones más saludables y seguir patrones de estilo de vida que fomenten la buena salud”.

El mayor desafío en el tratamiento de las ENT es ayudar a los pacientes a cambiar su comportamiento de salud. Los médicos tienen el potencial de influir en el comportamiento de salud de sus pacientes al presentarles un conjunto de acciones para administrar sus elecciones de estilo de vida desde un modelo a seguir al practicar un estilo de vida saludable. Se ha demostrado que ambos enfoques son muy efectivos para apoyar el cambio de comportamiento.

La práctica de la medicina del estilo de vida incorpora muchos enfoques de salud pública, pero es principalmente una disciplina clínica. Nos enfrentamos a un desafío: por un lado, los enfoques preventivos (modificaciones en el estilo de vida) generalmente no se recomiendan o adoptan debido a múltiples etiologías: falta de tiempo, conocimiento y capacidades por parte del proveedor de salud, principalmente médico, falta de beneficios económicos para las empresas comerciales y el mayor desafío de la humanidad para hacer un cambio en el comportamiento de uno mismo. Esta es la realidad a la que se enfrentan los estudiantes de medicina, los médicos residentes y los médicos especialistas o practicantes de la medicina del estilo de vida. El aumento de las ENT está influido por el estilo de vida de sus pacientes. El poco tiempo que suelen pasar los médicos en consulta con sus pacientes y la falta de conocimiento sobre su comportamiento de estilo de vida es frustrante no solo en lo profesional sino también en lo personal.

A nivel social y político, el sistema de salud pública enfrenta mayores gastos debido a la incapacidad para prevenir y tratar de manera eficiente la obesidad, la diabetes, el cáncer, la hipertensión arterial y otras enfermedades crónicas. La medicina del estilo de vida podría prevenir y tratar parcialmente las ENT al ofrecer un conjunto específico de herramientas, como el manejo del estrés, la nutrición inteligente o el entrenamiento físico, junto con herramientas efectivas para apoyar y guiar el cambio del comportamiento de la salud. Hay que hacer notar que estas habilidades básicas no se enseñan lo suficiente en los programas de formación médica.

Introducción
El propósito de estas guías es proporcionar un marco en el desarrollo de la educación y la formación en medicina del estilo de vida en la facultad de medicina y en la formación médica de postgrado.

El objetivo principal es mejorar la calidad de la enseñanza y el aprendizaje en el área de prevención y tratamiento de enfermedades relacionadas con el estilo de vida (ENT crónicas) apelando a la medicina del estilo de vida.

La Organización Europea de Medicina del Estilo de Vida (ELMO) asume y lidera la responsabilidad de desarrollar estas guías basadas en la experiencia de sus miembros que son profesionales en el área de atención primaria, academia, nutrición, medicina interna y gestión de la salud. A su vez, El Instituto Español de Medicina del Estilo de Vida se hace eco de estas guías y las toma como suyas, bajo la supervisión y autorización de ELMO.

ELMO se lanzó recientemente a nivel europeo como la nueva sociedad médica académica, para apoyar la nueva iniciativa de una intervención de estilo de vida basada en la evidencia que promueve la autogestión para el bienestar, la prevención
de enfermedades y el manejo de enfermedades crónicas.

Las Guías se desarrollaron en respuesta a una necesidad percibida basada en tres tipos de evidencia en medicina:

a) Un mayor interés entre los médicos por adoptar un enfoque diferente en el tratamiento de enfermedades crónicas.

b) Un aumento de la literatura en los últimos años relacionada con la relación entre el estilo de vida y ciertas enfermedades crónicas.

c) Un creciente consenso de diferentes especialidades médicas «clásicas» sobre la importancia de las elecciones del estilo de vida en la prevención y desarrollo de determinadas enfermedades crónicas.

El contenido de las pautas establecidas en este documento es voluntario, no obligatorio; proporciona objetivos concisos de enseñanza y aprendizaje. Como tales, están destinadas a brindar una amplia libertad para el desarrollo de programas de educación continua en el nuevo campo de la práctica de la medicina del estilo de vida. La responsabilidad última en materia de adaptación curricular y pedagogía es del profesorado de las instituciones y programas de educación superior. Incluso si el plan de estudios desarrollado por la Organización Europea de Medicina del Estilo de Vida (ELMO) está basado en la evidencia, las Guías no pretende tener prioridad sobre el juicio de la facultad o de la autoridad académica responsable de programas específicos de educación y capacitación.

La premisa en la que se basa la necesidad de esta Guía es la siguiente:
a) Las intervenciones en el estilo de vida son utilizadas de alguna forma por todos los médicos en algún momento, pero los médicos debidamente capacitados en promoción de la salud, asesoramiento dietético y fisiología del ejercicio, por nombrar solo algunos de los estilos de vida, serán más efectivos para lograr un tratamiento y manejo óptimo de las enfermedades crónicas.

b) Si bien ya hay especialistas médicos involucrados en el manejo de las ENT, como epidemiólogos, especialistas en salud pública y especialistas en medicina interna (atención primaria), existe una gran necesidad de adoptar un nuevo enfoque en el tratamiento de las ENT relacionadas con el estilo de vida. La medicina del estilo de vida también difiere, incluso si hay superposiciones, de otros campos alineados de la medicina, como la medicina preventiva, la medicina individualizada o personalizada y la medicina integrativa.

Implementación y mantenimiento de la directriz propuesta

Una vez aprobada, la Guía se propone a los departamentos de grado y posgrado de las facultades de medicina y asociaciones médicas para su posible uso en programas de grado o posgrado, conferencias y talleres, educación a distancia y otros eventos de educación y capacitación apropiados.

Contenido de la directriz propuesta
Los principios rectores de esta guía son:
1) Medicina basada en la evidencia.
2) Asistencia científico-práctica.
3) Consciencia de un especialidad médica en evolución.
4) Ausencia de exclusividad.

Competencias generales.
Las 15 competencias clínicas generales requeridas para practicar la medicina del estilo de vida se establecieron hace algunos años y han sido ampliamente aceptadas:

Liderazgo
1. Promover hábitos de vida saludables.
2. Practicar comportamientos de estilo de vida saludable.

Conocimiento
1. Demostrar conocimiento de que el estilo de vida puede afectar positivamente a la salud.
2. Describir las formas en que los médicos pueden afectar el cambio de comportamiento de salud.

Habilidades de evaluación
1. Evaluar las predisposiciones sociales, psicológicas y biológicas.
2. Analizar la preparación del médico y la población general para el cambio.
3. Realizar historias clínicas, exámenes físicos y pruebas centrados en la
medicina del estilo de vida.

Habilidades directivas
1. Utilizar guías de práctica clínica reconocidas a nivel nacional.
2. Establecer relaciones efectivas con los pacientes.
3. Colaborar con los pacientes y sus familias para desarrollar planes de acción específicos, como prescripciones de medicamentos para el estilo de vida.
4. Ayudar a los pacientes a manejar y mantener prácticas de estilo de vida saludables, incluidas las remisiones, según sea necesario.

Apoyo a la comunidad: escuelas, oficinas y lugares de trabajo.
1. Tener la capacidad de practicar con equipos interdisciplinarios y comunitarios
2. Aplicar sistemas y tecnologías clínicas para apoyar la medicina del estilo de vida.
3. Medir los procesos y sus resultados.
4. Utilizar los recursos de derivación comunitarios apropiados para apoyar la implementación de estilos de vida saludables.

Competencias específicas:
Las Guías comprenden conjuntos de conocimientos específicos necesarios para un profesional de la medicina del estilo de vida dentro de un contexto laboral y organizativo. Las competencias recomendadas están relacionadas con:
Introducción a la medicina del estilo de vida (para la prevención y el tratamiento).
1.- Definición
2.- Importancia en el tratamiento de la carga asistencial por enfermedades derivadas de un inadecuado estilo de vida.
3.- Definir el papel de los determinantes del comportamiento.
4.- Evidencia científica de la asociación entre las condiciones de riesgo como un elemento clave para los resultados de salud.
5.- Descripción de las pruebas de detección y diagnóstico relevantes para las enfermedades relacionadas con el estilo de vida y su interpretación
6.- Cómo utilizar las directrices nacionales/internacionales basadas en la evidencia.
7.- La salud de los médicos: autoevaluación, objetivos personales, la importancia de ser un modelo a seguir.
8.- Manejo de determinadas enfermedades: Hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, trastornos respiratorios, artritis y otros problemas articulares, trastornos digestivos, accidentes cerebrovasculares, VIH/SIDA, enfermedades infecciosas, salud reproductiva femenina, salud masculina, enfermedades geriátricas.
9.- Gestión de la salud: salud del ciclo de vida, atención de la salud comunitaria, medio ambiente y salud, enfermedades profesionales y prevención
10.- Código ético de la medicina del estilo de vida: obligación de ofrecer al paciente el mejor tratamiento según los últimos conocimientos médicos.

Nutrición y Dietética:
1.- Fundamentos: Capacidad para realizar una evaluación nutricional básica, cómo prescribir la nutrición para procesos de enfermedades básicas, incluida la inflamación: patrones alimentarios/macronutrientes, tipos de alimentos/ micronutrientes, preparación de alimentos/oxidación.
2.- Nutrición en diferentes etapas de la vida: pediatría, adultos jóvenes/mediana edad, geriatría, salud de la mujer.
3.- Apoyo nutricional: los principales estudios de nutrición y recetas nutricionales basadas en evidencia.
4.- Evaluación nutricional.
5.- Etiquetado de alimentos.
6.- Nutrigenómica.
7.- Dieta en enfermedades crónicas específicas: Sistema cardiovascular (hiperlipidemia y aterosclerosis, hipertensión, insuficiencia cardiaca y miocardiopatía); sistemas metabólicos/endocrinos: obesidad (generalidades) y diabetes mellitus; otros sistemas orgánicos: gastrointestinal, hematología/oncología, inmunología, reumatología, pulmonar, renal, ósea
8.- Obesidad: epidemiología, factores ambientales y genéticos, obesidad infantil, regulación del consumo de alimentos, complicaciones, prevención y tratamiento
9.- Principios de la medicina culinaria
10.- Principios de las ciencias del comportamiento aplicados en nutrición
11.- Salud de la comunidad y la población a través del enfoque nutricional.

Ejercicio y condición física.
1.- Definición y beneficios del ejercicio y la forma física.
2.- Actividad física y evaluación de la forma física.
3.- Revisar la evaluación previa a la actividad, el historial de ejercicio y las evaluaciones de estado físico, determinar programas de ejercicio seguros y efectivos para lograr los resultados y objetivos deseados, implementar prescripciones de ejercicio cardiorrespiratorio utilizando el marco FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo).
4.- Prescribir programas de ejercicio para poblaciones especiales de salud (es decir, jóvenes, adultos mayores, mujeres embarazadas).
5.- Prescribir programas de ejercicio para pacientes con enfermedades comunes como diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, etc. ejercicio de asesoramiento y estrategias de comportamiento.
6.- Salud personal del médico: servir como modelo a seguir para que los pacientes participen en un programa de actividad física regular.
7.- Integrar un equipo multidisciplinario.

Terapia de estrés:
1.- Anatomía y fisiología del estrés.
2.- Un modelo para dilucidar el fenómeno del estrés: características de los factores estresantes, expresiones del estrés, afrontamiento del estrés, daño por estrés agudo y crónico, aspectos positivos del estrés.
3.- Herramientas de detección de estrés, depresión y ansiedad, componentes de autogestión del bienestar emocional, habilidades básicas de técnicas de reducción del estrés
4.- Manejo del estrés: psicodinámica del comportamiento, estrés, comportamiento perjudicial para la salud y comportamiento promotor de la salud
5.- Agotamiento

Cambios de comportamiento
1.- Fundamentos de la relación efectiva con los pacientes.
2.- Herramientas que facilitan los cambios desde diferentes ámbitos: entrevista motivacional, coaching de salud, técnicas cognitivas conductuales y de psicología positiva.
3.- Desarrollar un plan de acción ajustado para la etapa apropiada de cambio, estrategias para ayudar a los pacientes a mantener un comportamiento saludable.

Sueño
1.- Fisiología del sueño.
2.- Trastornos del sueño.
3.- Papel en la salud y las enfermedades crónicas, comprendiendo las implicaciones clínicas de los trastornos del sueño.
4.- Mejorar el sueño a través de la actividad basada en el estilo de vida, la dieta, el medio ambiente y los comportamientos de afrontamiento.

Salud sexual
1.- Definición e importancia de la sexualidad para la salud.
2.- Guiones sexuales.
3.- Manejo específico de la sexualidad: en adolescentes, minorías sexuales y edad avanzada.
4.-Principios del análisis sexual y su influencia en una sexualidad saludable.
5.- Papel de los médicos en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la sexualidad, herramientas para realizar una discusión sobre el tema de la sexualidad, reconociendo limitaciones y situaciones que requieren derivación a especialistas (modelo PLISSIT).
6.- Disfunción eréctil: definición, como signo en la detección temprana de enfermedades crónicas, evaluación y tratamiento psicológico y medicamentoso.

Salud Ambiental
1.- Definición e importancia en la salud.
2.- Disruptores endocrinos, metales pesados.
2.- Contaminación del aire, contaminación electromagnética.

Eliminación del tabaco
1.- Los componentes fisiológicos, psicológicos y conductuales de la adicción al
tabaco y su tratamiento.
2.- Literatura basada en la evidencia sobre las intervenciones para dejar de
fumar.
3.- Desarrollar habilidades para ayudar a los pacientes a implementar planes
para dejar de fumar.

Manejo del consumo de riesgo de alcohol
1.- El papel del consumo moderado de alcohol en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas.
2.- Herramientas de diagnóstico para el consumo de riesgo de alcohol.
3.- Desarrollar la capacidad de ayudar a los pacientes a desarrollar e implementar planes para evitar el consumo de riesgo de alcohol.

Comunicación
1.- Estrategias para una práctica clínica con el fin de obtener información sobre los recursos de la comunidad local, referencia y colaboración con otros profesionales de la salud para mejorar las intervenciones de cambio de
comportamiento de salud.
2.- Estrategias para una difusión de información eficiente y basada en evidencia
con los medios de comunicación y el público en general.

Competencias específicas del dominio
Las competencias específicas de dominio se organizan en tres amplios dominios de experiencia en medicina del estilo de vida que se consideran importantes para volverse competente como referente de la medicina del estilo de vida: individual, grupal/necesidades especiales de la población y organizacional/sistema.

Este modelo está destinado a propósitos de organización y conceptualización cuando se piensa en temas de diseño curricular y programas de educación continua.
Intervenciones a través de diferentes procesos:
1. Educativo
2. Entrenamiento
3. Asesoramiento
4. Entrenamiento

1. Dominio de nivel individual: El referente de la medicina del estilo de vida aprende las habilidades para realizar evaluaciones e intervenciones centradas en las personas como entidades separadas. El autocuidado del referente es parte de esta competencia ya que podemos enseñar lo que predicamos.

2. Competencias a nivel de grupo: Tomar al grupo como la unidad primaria de análisis e intervenciones. El marco de referencia a nivel de grupo se refiere a las relaciones interpersonales, el análisis de roles, el comportamiento líder-seguidor, el conflicto interpersonal, las relaciones intergrupales en el flujo de trabajo, la diversidad, la dinámica de autoridad y las relaciones entre organizaciones.
3. Dominio de nivel organizacional/sistémico: La especialidad de medicina del estilo de vida se enfoca en intervenciones en las que toda la organización es el nivel de intervención objetivo o en las que la organización misma es integral para efectuar cambios en segmentos de la organización o sistema más grande.

Equipo redactor de estas Guías en representación de ELMO:

Dr. Ioan Hanes. Brussels, Belgium, Coordinator of the Guideline Vice President of European Lifestyle Medicine Organization (ELMO).
Dr. Ioannis Arkadianos. President of the European Lifestyle Medicine Organization (ELMO). 
Dr. Stefania Ubaldi. Past President of The European Lifestyle Medicine Organization(ELMO).
Dr. Lilach Malatskey. MHA, Head of The Israeli Society of Lifestyle Medicine.
Prof. Adrian Kennedy, PhD. (USA). ELMO Ambassador in UAE&India, Arabian Wellness&Lifestyle Management.
Dr. Valentini Konstantinidou. ELMO Ambassador in Spain
Dr. Rani Polak. Research fellow, PM&R Department, Harvard Medical School

En la adaptación de estas Guías a nuestro entorno médico y su traducción al español
han intervenido:

Dr. José Luis Palma Gámiz. Presidente de la Asociación Instituto Español de Medicina del Estilo de Vida. Miembro del Scientific Board de la European Lifestyle Organization (ELMO).
Dr. José Abellán Alemán. Vicepresidente de la Asociación Instituto Español de Medicina del Estilo de Vida. Catedrático de Riesgo Vacular. Universidad Católica de Murcia.


Referencias:
1. Lifestyle Medicine Academic Programs- St. Francis College- Centre for Professional Studies Begumpet, Hyderabad India
2. EIM/ACSM Proposed Knowledge, Skills and Abilities for Graduating Medical Students - American College of Sports Medicine
3. Nutrition Curriculum Guide for Training Physician- Curriculum Committee of the Nutrition Academic Award Program of National Institutes of Health Staff
4. Lifestyle Medicine Competencies (online course modules)- American College of Lifestyle Medicine and American College of Preventive Medicine
5. Syllabus for the study of lifestyle medicine- The Society of Lifestyle Medicine- Israel Association of Family Physicians (IMA)
6. Physician competencies for prescribing lifestyle medicine- Lianov L, Johnson M. , JAMA 010; 304 (2) 202-203
7. Developing a Lifestyle Medicine Practice Speciality- The American College of Lifestyle Medicine
8. Lifestyle Medicine- An Emerging New Discipline- Kushner RF, Mechanick JI- US Endocrinology 2015; (11): 36-40
9. Global Status Report on Noncommunicable Diseases- World Health Organization 2010